Declaración sobre las máquinas expendedoras de preservativos (CAB)

A raíz del reciente Decreto Municipal que obliga a instalar máquinas expendedoras de preservativos en comercios y otros lugares públicos, y en comunión de pensamiento con lo expuesto por Mons. Daniel Gil Zorrilla (Obispo de Salto y Presidente de la Comisión de Doctrina de la Conferencia Episcopal Uruguaya), que publicara el semanario Búsqueda el jueves 4 de agosto pasado, entendemos oportuno manifestar públicamente las siguientes consideraciones.

El Decreto viola normas constitucionales porque se limita indebidamente el derecho a la libertad y la propiedad de los propietarios de los locales privados afectados por esta medida y se fomentan las conductas de riesgo bajo la falsa idea de que el preservativo brinda un “sexo seguro”. Y también transgrede lo relativo a relaciones de consumo, donde se impone que la información a brindar al consumidor debe ser suficiente, clara y veraz. Consideramos que no se expresa con claridad que el uso del preservativo puede reducir pero no eliminar el riesgo de las enfermedades de transmisión sexual.

Consideraciones sociales

1. Difundir la idea de que el preservativo es un método seguro para la prevención del SIDA lleva en la práctica a fomentar una "conducta de riesgo" como es la promiscuidad sexual. A ello también contribuye la distribución gratuita o a bajo costo de preservativos con el objetivo de hacerlos accesibles a la población de mayor riesgo.

En la siguiente gráfica se evidencia la evolución de la venta de preservativos (método más utilizado en Uruguay) y de personas infectadas por VIH –SIDA:

Fuentes:
1) INFORME “DIAGNOSTICO DE SITUACION DEL VIH/SIDA EN URUGUAY” - RESPUESTA NACIONAL - PLANIFICACION ESTRATEGICA - Año 2001- MSP – PROGRAMA NACIONAL DE SIDA – ONUSIDA;
2) INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA.

Sin olvidar las cuantiosas donaciones de preservativos que recibe el gobierno uruguayo de ONGs internacionales y que no se toman en cuenta en esta gráfica.

2. El aumento de la promoción y la accesibilidad del preservativo también contribuye a aumentar la probabilidad de embarazos irresponsables, especialmente en la población adolescente.

El número de madres adolescentes preocupa a la sociedad y al gobierno y ha venido incrementándose en Uruguay, según el siguiente cuadro:

Tasas específicas de fecundidad por edad (por mil) - Total País - años censales.

1963 1975 1985 1996
10 a 14 1,09 1,20 1,19 1,80
15 a 19 53,08 65,69 58,50 70,57

En la actualidad (2004) el 27% de los nacimientos en el Hospital Pereira Rossell son fruto de madres menores de 19 años, de las cuales el 59% manifestó usar preservativos.

3. A su vez constatamos que existe disparidad de criterios en el enfoque preventivo con que el Gobierno aborda el SIDA y el tabaquismo. En el caso del SIDA, se promueve el uso de preservativos utilizando el slogan “sexo seguro”. En el caso del cigarrillo, se desalienta frontalmente su uso advirtiendo las consecuencias de su consumo en el paquete y en la publicidad.

Consideraciones científicas

Es indiscutible que el uso de preservativos no garantiza una seguridad completa contra el virus del SIDA, por varias razones, entre las cuales destacamos las siguientes:

1. Los preservativos presentan una tasa de fallas por defectos de fabricación nada despreciable; además no existe un control de calidad adecuado.

2. Como reconocen los mismos fabricantes de preservativos, la eficacia de los mismos depende de su uso técnicamente correcto (20% o más de fallas comprobadas en la práctica o Índice de Pearl). En efecto, hay muchas formas de usarlo de forma incorrecta, sobre todo si se es adolescente, inexperto y emocionalmente inmaduro.

3. Según diversos estudios científicos, los preservativos, por la naturaleza del material con que están hechos, pueden presentar poros microscópicos de tamaño mayor que el virus del SIDA (1).

4. De hecho, ¿quién tendría relaciones sexuales con una persona reconocida VIH positiva “protegido” por un preservativo o estaría conforme con que un hijo/a suyo/a tuviera esa experiencia?

5. A pesar del insistente empeño puesto por la mayoría de los gobiernos en la difusión de los preservativos, ningún país del mundo ha logrado por esta vía una disminución importante de la tasa de contagio del SIDA. En cambio, Uganda, el único país que ha llevado a cabo una campaña de lucha contra el SIDA basada en la promoción de la abstinencia antes del matrimonio y la fidelidad durante el matrimonio, ha alcanzado un éxito muy notable, que empieza a ser reconocido mundialmente.

Consideraciones éticas

Un Estado responsable, debe proveer información confiable y certera a la ciudadanía. La falsa identificación del preservativo con el “sexo seguro” y la falta de referencia a la importancia de la abstinencia y la pareja estable como métodos seguros para evitar el SIDA implican una gravísima falta ética de parte de las autoridades públicas.

La promoción del preservativo como único objetivo es un boomerang que lleva a la banalización de la sexualidad y con ello a:

Precocidad. Cada vez es más baja la edad en la que se inician sexualmente los adolescentes; el iniciar la vida sexual antes de la época en que se adquiere la madurez psicoafectiva desencadena una vivencia de la sexualidad inadecuada y con ello un aumento de embarazos y de infecciones de trasmisión sexual, entre otros efectos observados.

Procacidad. La falta de respeto y pudor al referirse a la sexualidad es un hecho comprobable en la televisión, en la publicidad y en el lenguaje cotidiano de algunos jóvenes.
Promiscuidad. Situando la sexualidad fuera de todo contexto y proyecto de vida relacional. Se produce cuando se justifica la sexualidad por el valor placer, sin hacer referencia al valor amor y al valor familia.

Precariedad. El acceso a la sexualidad precoz y la consiguiente maternidad produce la deserción escolar, desempleo juvenil, hogares monoparentales.

Pobreza. El boomerang tarda, pero llega. Se verá en las estadísticas, en la calle y en los hogares.

Por estos motivos, si autoridades internacionales (2) en la lucha contra el SIDA reconocieron que el uso de preservativos no basta para frenar dicha pandemia y especifican que entre los jóvenes debe ser prioritario promover la abstinencia o el retraso en la iniciación sexual, consideramos con firmeza que han de ser denunciadas las campañas de educación sexual que por el fondo o la forma en que se llevan a cabo constituyen una verdadera “demolición” de valores básicos de la sexualidad humana, una agresión a la conciencia de los ciudadanos y un abuso grave del poder. Las políticas de salud pública que prescinden del carácter moral de la sexualidad y actúan como si la sexualidad fuera un acto puramente fisiológico, caen en un utilitarismo tecnocrático, que además a la larga se demuestra contrario al fin que perseguía: prevenir el SIDA.

Comisión Arquidiocesana de Bioética
Montevideo, 10 de agosto de 2005.

Notas:

1) Cfr. CAREY RF, Herman WA, Retta SM, et al. Effectiveness of Latex Preservative As a Barrier to VIH Sized Particles under Conditions of Simulated use. Sex Transm Dis 1992; 718: 230-234.

2) Londres, 27 Nov. 04, Revista médica The Lancet ha publicado un documento firmado por expertos de 36 países.

Testamento vital (Dr. Eduardo Casanova)

El concepto jurídico de “testamento vital” es ambiguo e induce a confusión tanto en sus contenidos como en los objetivos de su aplicación. Esa ambigüedad puede resultar en no considerar la vida humana como valor de referencia para todo otro bien.
El término “testamento” (referido a la voluntad póstuma de una persona fallecida) implica un eufemismo al aplicarlo a quien aún está vivo. Ello podría justificar el segundo término (“vital”), pero puesto que siempre precipitará la muerte del testatario, correspondería llamarle “testamento mortal”.
La ambigüedad se relaciona además con que los testamentos se refieren a bienes disponibles, mientras que la vida humana (propia o ajena), no es un bien transable. Las opciones legítimas no pueden incluir el suicidio ni la esclavitud, pues ambos condenan la libertad personal.
La teoría del testamento vital se desarrolló para evitar el tratamiento médico exagerado, catalogado como empecinamiento terapéutico, en condiciones de vida crítica o terminal. Sin embargo, este tipo de mala praxis médica no debería prevenirse por una norma que ocasionaría otros riesgos de mala praxis, como la omisión de asistencia y la eutanasia indirecta o pasiva.
Los tratamientos médicos no han de ser desproporcionados respecto a las expectativas de vida y salud del enfermo; sin embargo la prevención de este tipo de tratamiento (empecinamiento o encarnizamiento terapéutico) no puede realizarse de un modo genérico y abstracto, desconociendo las circunstancias particulares que afectarán al paciente en el futuro. No tiene sentido condicionar el tratamiento médico concreto del futuro por una determinación jurídica, abstracta y anticipada, que precipite la muerte.
Deben considerarse tres extremos de daño sobre la vida humana por mala praxis:
a) El médico causa la muerte de modo voluntario (directo o indirecto, activo o pasivo), mediante la eutanasia o el aborto.
b) Produce la muerte accidentalmente (por impericia, negligencia o imprudencia), en cuyo caso se habla de iatrogenia.
c) El médico no busca promover la vida y la salud del paciente, sino que su tratamiento sólo atiende al beneficio (en general económico) de terceras personas. Constituye un empecinamiento o encarnizamiento terapéutico.

La protección de los usuarios de los servicios de salud contra el riesgo de mala praxis del inciso c) no puede encararse aisladamente de los extremos de los incisos a) y b), cosa que hace el proyecto de ley de testamento vital.
La prevención del empecinamiento terapéutico debe realizarse por medios similares a las de otras formas de mala praxis. La normativa jurídica debe promover medios de naturaleza técnica, médica, como son las auditorías médicas, sin modificar el ámbito natural de las decisiones técnicas y sin realizar previsiones jurídicas genéricas y abstractas para circunstancias médicas particulares y concretas.
Podría concluirse en que:
1. El ensañamiento terapéutico doloso (intencional) o no intencional (iatrogénico, por impericia o imprudencia) puede y debe prevenirse por los medios oportunos, como son las auditorías médicas para dilucidar casos dudosos o para responder a las inquietudes de los usuarios.
2. El mecanismo del testamento vital dejaría al sistema político sin los recursos técnicos oportunos para dilucidar si el tratamiento médico es o no proporcionado a las necesidades reales del paciente, no previendo para los casos problemáticos la oportuna consulta técnica, médica-bioética. Por el contrario, daría lugar a tomar decisiones por anticipado, sin conocer la situación real y concreta que se afrontará en el futuro.
3. El mencionado proyecto de ley, en su error provisional, deja abandonados a su suerte a quienes no habiendo “testado”, pueden igualmente ser víctimas de ensañamiento terapéutico.
4. El testamento vital habilitaría la realización del llamado “suicidio asistido”, que es el homicidio realizado por el médico a pedido del paciente. Admitiendo este tipo de homicidio “por encargo” se estaría renunciando a los principios humanistas de nuestra cultura, que consideran la vida humana como bien no negociable.

Montevideo, 5 de enero de 2006.

Comunicado Nº 1/04 de la CAB

En conocimiento de que con fecha 6 de agosto de 2004 el Ministerio de Salud Pública habría aprobado mediante una resolución ministerial, aún no publicada, cierta normativa de “Asesoramiento para una maternidad segura. Medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo”, teniendo en cuenta numerosas inquietudes planteadas por los fieles y lo aparecido en ciertos artículos de prensa, cúmplenos efectuar las siguientes puntualizaciones:

1) Esta labor de asesoramiento sólo sería éticamente y legalmente aceptable en la medida en que incluya claramente en sus propósitos la información objetiva y completa sobre: a) lo que acontece en el cuerpo de la mujer; b) la vida humana en gestación que se cercenaría con el aborto; c) las consecuencias en la salud física y psicológica de la madre debidas al aborto; y d) la normativa legal vigente en nuestro país. En definitiva, el único fin aceptable de esta información sería lograr disuadir a la madre sobre su deseo de abortar. Si la madre no desea criar al niño, se la debe orientar para que éste sea amparado por un centro materno-infantil privado o estatal.

2) La ley uruguaya reconoce claramente que dar fin a una vida en gestación es un atentado contra un derecho humano básico: el derecho a la vida, merecido por todos de forma igualitaria.

3) El agente sanitario puede ejercer como asesor cualificado en lo que concierne a los asuntos de salud en el inicio de la vida y el embarazo en la medida que esa información sea completa, pública y dosificada. La información proporcionada en el asesoramiento debe ser parte de un patrón estandarizado y escrito, específicamente aprobado por el MSP, a fin de que todo el personal de la salud y cualquier ciudadano de nuestro país pueda acceder a su contenido, disminuyendo así el sesgo subjetivo del asesoramiento llevado a cabo por el médico en la entrevista individual con las mujeres que consultan.

4) El médico deberá saber que si asesora o informa a la madre sobre cómo realizarse un aborto –ya sea quirúrgico o farmacológico- estará cooperando indirectamente en la comisión de un delito contra la vida, penalizado por el Art. 325 del Código Penal: “El que colabore en el aborto de una mujer con su consentimiento con actos de participación principal o secundaria será castigado con 6 a 24 meses de prisión.” En este mismo orden, en el inciso 2 del Art. 2 del Decreto 258/92 del 9 de junio de 1992 se establece que el médico, “en salvaguarda de los derechos y dignidad de la persona (Art. 7 y 72 de la Constitución) debe negarse terminantemente a participar directa o indirectamente, a favorecer o siquiera admitir con su sola presencia, toda violación de tales derechos, cualquiera fuere su modalidad o circunstancia”.

5) Compartimos la preocupación del MSP en cuanto al daño que los abortos significan para algunas madres y miles de niños. Pero cuando se quiere informar sobre la realidad de este problema deben seguirse criterios ciertos y objetivos. Las cifras de muertes maternas no deben expresarse en base a porcentajes que ocultan la pequeña cantidad en números absolutos. En efecto, el indicador objetivo para evaluar este problema en todas partes del mundo siempre ha sido es el “número de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos” y en este sentido es claro que Uruguay está al mismo nivel que los países más desarrollados del mundo. Por esta razón, varios de los fundamentos expresados en los numerales de la resolución del 6 de agosto de 2004 del MSP no se ajustan a la realidad.

6) La Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU) declaró en comunicado de prensa de 17 de agosto del corriente que no está de acuerdo en que el asesoramiento que brinda el MSP a las madres “pudiere facilitar el aborto”. La Iglesia jamás acompañó ninguna acción que directa o indirectamente suponga facilitar el aborto.

Montevideo, 24 de septiembre de 2004.

DIU, aborto y medicina basada en la evidencia (Dr. Eduardo Casanova)

El dispositivo intrauterino (DIU), como recurso anticonceptivo, comenzó a utilizarse en forma progresiva en la segunda mitad del siglo XX, pero su uso histórico se remonta al siglo V a.C., cuando se les llamaba pesarios y debido a su carácter abortígeno Hipócrates renunciaba a ellos: “no colocaré a ninguna mujer un pesario destructor del feto” (1).
El término “pesario” dejó de usarse, pero la denominación contemporánea de “dispositivo” no cambió su mecanismo de acción abortiva, aunque interrumpa más tempranamente la gestación. Tampoco consiguió “sortear” la ética hipocrática. La ética y la realidad científica se mantuvieron unidas, por encima de consensos basados en intereses económicos corporativos. La medicina basada en la evidencia es una aplicación ética contemporánea del conocimiento que permite evitar los eufemismos que confunden y quitan libertad para decidir sobre fundamentos científicos objetivos. Es a esta evidencia a la que se refiere ACI Prensa, cuando afirma que en EE.UU. sólo se levantó la prohibición para el DIU, luego de que se legalizase el aborto (2).
Los más acérrimos defensores del DIU como anticonceptivo reconocen su efecto abortígeno en el 2% de los casos. Cabe preguntarse si es científicamente aceptable un procedimiento médico que al aplicarlo cause la muerte en dos de cada cien casos. Semejante daño real, llevado a cabo para un pseudo-bienestar de terceros, ¿se justificaría por el solo hecho de que las víctimas son indefensas e incapaces de quejarse? El problema de esta conducta es doble:
a) deja de lado la ética que toma la vida humana como valor de referencia;
b) ignora la medicina basada en la evidencia, porque sustituye el conocimiento científico por una ideología no ética, basada exclusivamente en consensos de opinión, opinión guiada por intereses corporativos.

Desde 1987 se publican enunciados como que “es improbable que la eficacia anticonceptiva de los DIU resulte fundamentalmente o en forma exclusiva, de su capacidad para interferir con la implantación” (3). Luego, la propia evidencia científica llevó a los promotores del DIU a fijar arbitrariamente el inicio de la vida humana, no en la concepción, sino en la implantación uterina. Era una exigencia para poder afirmar que: “el DIU no es un abortivo” (4), pues actuaba antes del inicio de la gestación. Pero, ¿el inicio del embarazo puede fijarse “por decreto”? Ello sería similar a decir que la vida humana comienza con el ingreso a la escuela o a la universidad, así no sería homicidio el realizado sobre el “pre-escolar” o el “pre-universitario”.

¿El DIU no es abortígeno?
La literatura médica cuenta con abundante evidencia de mujeres embarazadas a quienes debió retirarse el DIU para evitar el aborto. Esta evidencia es la que llevó a que se completase la acción mecánica con una acción bioquímica. Pero también existe abundante evidencia que señala la acción abortiva de estos medios biológicos.
Los primeros DIU, construidos de material plástico, se sustituyeron por la llamada T de cobre: el cobre interfería con el zinc a nivel del metabolismo celular, para producir la muerte de la célula.
Aunque los promotores de este modelo plantearon una acción exclusiva del cobre sobre los espermatozoides (espermicida), nunca explicaron por qué no afectaba igualmente a otras células, como a las embrionarias y a las del endometrio que debe albergar al embrión. Si el embrión sobrevivía a la agresión mecánica, debía enfrentar la acción bioquímica que provocaría su muerte.
La acción del cobre fue luego sustituida por una hormona agregada al DIU (el levonorgestrel), que impide el desarrollo del endometrio y la implantación del embrión. Esta acción, reconocida en Internet por los propios fabricantes del “Mirena”, difunde el hecho de que la falta de endometrio lleva a una disminución de su descamación, que se traduce en una menstruación que llega a ser un 95% menor a lo normal.
En realidad, el DIU nunca actuó por un mecanismo anticonceptivo “de barrera” (como algunos pretenden), como es el caso del preservativo. La acción del DIU, mecánica y bioquímica, siempre fue la de interferir con la anidación del embrión. Su propia ubicación, en el cuerpo del útero, no inhibe la concepción (que se produce en las trompas uterinas); por ello no es anticonceptivo, sino abortivo. Ello explica que en numerosos casos de embarazo “comprobado” deba retirarse el DIU, para impedir el aborto.
Suponiendo, aún sin evidencia científica, un efecto exclusivamente espermicida del DIU, como algunos pretenden, no se podría justificar su ventaja respecto a los preservativos: ¿para qué colocar un cuerpo extraño en el útero, con los riesgos reconocidos de perforación uterina, infección, hemorragias, y adherencias? La relativa ineficiencia del preservativo para evitar el embarazo y el SIDA, no justificarían el uso del DIU, que no previene el SIDA, pero que sí tiene una acción abortígena.
Los intereses corporativos pretendieron soslayar la acción abortiva (no anticonceptiva), afirmando que la gestación no se iniciaba con la concepción, sino con la implantación uterina, pero esto era un enunciado “impuesto por decreto”: en la concepción ya tiene lugar la conformación completa del nuevo individuo, con la totalidad de la carga genética de ADN, que lo singularizará hasta la muerte. Si el DIU no fuese abortivo, ¿por qué el empeño de fijar tan arbitrariamente el inicio del embarazo? Este “argumento de autoridad”, fue denunciado por varios autores (5), como contrario a la evidencia científica de racionalidad.

La medicina basada en la evidencia (MBE)
Sostener que el DIU no es abortígeno contradice tendencias de profunda raigambre científica, que dan fundamento ético a la aplicación tecnológica: “La MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (6).
Para aplicar estos criterios al DIU, en su “utilización consciente y juiciosa”, no deberían ignorarse los trabajos que demuestran que durante el embarazo con DIU, cae en la sangre materna la dosificación de diferentes sustancias, que elabora el embrión. Estas sustancias caen y desaparecen, porque muere el embrión. Además de la gonadotropina coriónica, más tardía, se destaca la dosificación de la EPF (early prefactor), sustancia inmunosupresora, que es detectada ya desde las 4 horas de la concepción (7). Ello evidencia no sólo la falacia que supone un “embarazo burocrático” (iniciado a los 6 ó 7 días de la concepción), sino la evidencia de la producción de un “aborto biológico”. La MBE se refiere sólo a los fenómenos científicos, no a los fenómenos burocráticos.
La utilización del DIU como “anticonceptivo de emergencia”, luego de una posible concepción, es otra evidencia de su acción abortígena. Puesto que el óvulo sólo vive 24 horas, al ser fecundado, el DIU sólo puede actuar eliminando al embrión ya concebido.
El Dr. Yank Colbe, presidente de la Asociación Médica Mundial, se ha referido a la MBE, diciendo que puede ocurrir que “la ciencia y sus aplicaciones, la ética y la humanidad, se quedan en buenas intenciones…” (8). Aplicando estos conceptos para el uso del DIU, cabría dudar de las “buenas intenciones”, ya que se ignoran todas, y no sólo “la mejor evidencia científica disponible”, cuando se recurre al pobre recurso de modificar el inicio de la gestación para descartar la acción abortiva.
Es imprescindible para la excelencia en la práctica médica utilizar la MBE al “tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales”, pero no mejora la calidad de las decisiones, ignorar la existencia del paciente individual. ¿Acaso la inmadurez y menor autonomía del paciente le otorga menos derechos? ¿No deberían extremarse los cuidados asistenciales en la misma medida en que son mayores los requerimientos?
El peligro de la aplicación de esta ideología no ética, usada para el uso del DIU, tiene proyecciones sociales que no deberían pasar desapercibidas. Si los derechos humanos fuesen función del grado de madurez y autonomía, sería necesario recordar que en la sociedad hay grandes sectores de población que tienen severas limitaciones en su desarrollo personal por diversos motivos. Incluso quienes gozan de perfecta salud, siempre tienen ciertas limitaciones en su autonomía personal.
Desde 1997 se viene reclamando la exigencia ética de consentimiento informado de las mujeres a las que se coloca DIU. Se les debe poner al tanto, no sólo de las acciones contrarias a la salud de la mujer, sino de las que causan la muerte de sus hijos (9). Sin embargo, estos reclamos parecería que han dejado su lugar a otros más prioritarios: hoy reclamamos la necesidad de respetar la racionalidad y los argumentos científicos utilizados por la MBE.

18 de febrero de 2006.

Notas:

1) Juramento de Hipócrates, Punto 4. http://escuela.med.puc.cl/pub/HistoriaMedicina/, P. Universidad Católica de Chile. Apuntes de la Historia de la Medicina.

2) www.aciprensa.com/aborto/adiu.htm

3) World Health Organization, Scientific Group. “Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices”. Technical Report Series Number 753. Geneva: World Health Organization, 1987.

4) American College of Obstetrician and Ginecologists. “The intrauterine device, ACOG Technical Bulletin Number 104”. Washington DC: American College of Obstetrician and Ginecologists, May 1987.

5) MARSHALL, RG, RATNER, H., “Oral Contraceptives: The medical evidence for abortion”. Part II, A.L.L. About Issues, 1986: Nov-Dec: 8.

6) www.alemana.cl/mbe/recursos/htm

7) DI PIETRO, ML., SGRECCIA E., “La contragestazione ovvero l’ aborto nascoto”. Medicina e Morale, 1988; 1: 12-13.

8) www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm

9) Cf. “Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices and its relation to informed consent”, American Journal of Obstetrics and Ginecology de Louisville, marzo de 1997, pp. 503-506.